• Revue trimestrielle de SOS Globi

GLOBINOSCOPE

Tous unis pour vaincre la drépanocytose

Les associations de malades représentées par leurs président(e)s, Max LAMBERT (Martinique), Albertine SALCEDE (Guadeloupe), Jenny HYPOCRATE-FIXY (APIPD France), Edwige EBAKISSE (Sud Développement), et Patricia JEANVILLE pour SOS Globi entourent Monsieur le Ministre de l'Outre-Mer, Monsieur Christian PAUL.

Cette nouvelle année a débuté sur les chapeaux de roue. Les journées de l’UNESCO, organisées par Sud Développement, furent, sans nul doute, une réussite, dont Edwige et son équipe peuvent être fières. Associés à cet événement, nous y avons trouvé motif à satisfactions.

Dans son discours d’ouverture, le Secrétaire d’État à l’Outre-Mer, Monsieur Christian PAUL, a annoncé la création de trois nouveaux centres de la drépanocytose, en Guyane, à la Réunion et à Mayotte. Le Ministre s’est prononcé également pour un renforcement du soutien aux associations de malades et signera dans les prochains jours une convention avec SOS Globi. L’encouragement est fort, et les échos qui nous sont parvenus montrent que ce discours a été bien perçu, y compris et surtout par le milieu médical.

La Drépanocytose a-t-elle acquis ses lettres de “ noblesse ” pour autant ?

L’avenir nous le dira, mais cela dépendra de notre opiniâtreté et de notre capacité à nous faire entendre. La suite nous est proposée par le Ministère de la Santé et l’organisation des groupes de travail.

En accord avec Monsieur le Ministre Christian PAUL, nous souhaitons, lors de la mise en place du groupe de travail national pluridisciplinaire, que la réflexion puisse englober tous les aspects de la lutte contre la maladie et appui aux malades.

Pour ce faire, les associations de patients sont confrontées à un enjeu majeur, celui de travailler ensemble. Sud Développement a créé un réseau francophone de la drépanocytose, afin d’améliorer l’information et la formation des médecins éloignés des centres. Nous devons, pour notre part, améliorer le travail des associations de malades drépanocytaires. SOS Globi propose un outil commun à toutes les associations : le site DREPA.ORG, comme DREpanocytose, REseau, PAtients, Associations. Ce site aurait le mérite de rendre "plus visible" les associations luttant contre la drépanocytose, associations, par ailleurs, dispersées en France et aux DOMTOM.

Ce site permettrait également un plus grand service au public.

Enfin, comment ne pas dire un petit mot sur notre assemblée générale, et le renforcement du Conseil d’Administration par une dizaine de membres, ainsi, nous serons mieux préparés à répondre aux prochaines échéances.

 L’avenir est bien entre nos mains... à tous.                                                                 Christian Godart

Numéro 34                                        mars 2002

L'HYDREA

UNE ALTERNATIVE INCONTOURNABLE

A LA TRANSFUSION ?

Un traitement de fond pour réduire les crises drépanocytaires, alternative à la transfusion : l’Hydréa chez l’enfant et chez l’adulte drépanocytaire. C’était le thème retenu pour la réunion du 9 février 2002. De nombreux patients étaient présents, pour témoigner de l’effet de l’Hydréa ou pour avoir des réponses à leurs interrogations concernant ce traitement.

L’Hydréa est une chimiothérapie, c’est-à-dire une molécule qui joue sur le cycle cellulaire, sur la multiplication des cellules, par action sur la Synthèse de l’ADN constituant du noyau.

Cette molécule est connue depuis 100 ans et utilisée largement depuis 1968 dans le traitement de certaines leucémies ou cancers.

Depuis plus de 15 ans, on sait que cette molécule est active dans la drépanocytose et constitue un traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie, quand il y a beaucoup de crises douloureuses, ou de complications pulmonaires (Syndrome thoracique aigu).

Effets sur le globule rouge drépanocytaire: protection par l'hémoglobine fœtale (Hb F)

La première action qui a été connue de l’Hydréa est l’induction de la fabrication de l’hémoglobine fœtale HbF.

On sait que les bébés drépanocytaires n’ont pas de symptômes avant 3-4 mois de vie, justement parce qu’ils sont protégés par cette Hb F qui interrompt la construction du puzzle ( polymère de l’hémoglobine S ou gel à l’origine de la «rigidité «du globule rouge)et du blocage de la micro circulation, causant les crises douloureuses.

Cet effet de l’Hydréa n’intervient pas avant 3 mois et est maximal après 6 mois de traitement. Il dépend du taux initial d’Hb F chez un patient donné ( la réponse est meilleure si le taux est déjà élevé au-delà de 7%).

La réduction de l’hémolyse (moindre destruction des globules rouges) entraîne une augmentation du taux d’hémoglobine, se traduisant chez les patients par une amélioration de l’essoufflement et plus généralement de la

tolérance aux efforts L’efficacité dans la réduction des crises et l’amélioration de la qualité de vie est meilleure chez l’enfant que chez l’adulte.

On considère que 75% des patients adultes ont un bénéfice de l’Hydréa.

Effets sur les globules blancs: baisse des GB, anti-adhésion, anti-crises

Ce médicament diminue le taux de globules blancs ce qui a un effet très important sur l’adhésion des globules rouges drépanocytaires aux vaisseaux, une des causes des crises douloureuses.

On observe en effet que les patients qui ont un taux de globules blancs élevées en dehors des crises, sont plus exposés à faire des crises douloureuses.

Le sang "colle" plus, causant des blocages des petits vaisseaux, occasionnant les crises douloureuses.

Cet effet anti-adhésion est rapide, dans les 1 0 premiers jours du traitement et peut être ressenti très tôt par certains patients qui ont des douleurs osseuses, fréquentes, liées à cet état d’inflammation chronique. Chez ces mêmes patients, l’oubli de l’Hydréa pendant quelques jours peut conduire, par augmentation rapide du taux de globules blancs au taux antérieur, à la survenue de crises douloureuses.

Action sur la cellule endothéliale : dilatation

des petits vaisseaux

L’Hydréa a une action bénéfique sur la cellule endothéliale (la cellule qui tapisse les petits vaisseaux) en diminuant la fabrication de molécules qui induisent l’adhésion et en produisant un gaz, le monoxyde d’azote qui dilate les petits vaisseaux localement et qui joue un rôle important dans la drépanocytose.

Historique de l’Hydréa dans la drépanocytose

Initialement, ce sont d’autres molécules anticancer qui avaient été essayées dans les formes graves de drépanocytose, car on recherchait l’effet d’induction de

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l’hémoglobine F.

De toutes les chimiothérapies qui induisent la synthèse d’hémoglobine fœtale, l’Hydréa est apparue comme la chimiothérapie la moins toxique à court, moyen et long terme.

L’Hydréa est utilisée depuis 1980 chez l’adulte drépanocytaire. L’effet de l’Hydréa dans la réduction des crises douloureuses a été démontré avec certitude, dans un essai comparatif Hydréa versus placebo concernant 300 patients adultes drépanocytaires SS , réalisé aux Etats-Unis. L’Hydréa a été ensuite utilisée chez l’enfant au-delà de 5 ans, en France avant les Etats-Unis.

Sur les cellules sanguines:

L’Hydréa agit sur les cellules sanguines et fait baisser le taux des globules blancs et des plaquettes.

Il faut donc une surveillance régulière de la NFS (numération formule sanguine) idéalement 15 jours après le début de l’Hydréa, puis 1 fois/mois, et 15 jours après une augmentation de la dose, pour ne pas avoir des chiffres bas de globules blancs et/ou plaquettes qui comporteraient un risque (infectieux pour la diminution des globules blancs, et de saignement pour les plaquettes).

En ce qui concerne les globules rouges, la réduction de l’hémolyse se traduit par une augmentation du chiffre d’hémoglobine, synonyme d’un essoufflement moindre.

Chez certains patients adultes qui ont un taux d’hémoglobine plutôt élevé, il peut être justifié de faire des saignées, si le taux d’hémoglobine s’élève trop( cela pourrait aboutir à la survenue de crises ou d’autres manifestions liées à l’hyper viscosité (maux de tête, vertiges...). Celles-ci sont aussi utiles quand il existe une surcharge

en fer liée aux transfusions. L’Hydréa entraîne une augmentation de la taille des globules rouges (mesurée par le VGM : volume globulaire moyen), qui est un bon paramètre de prise du traitement.

Effet sur la peau, les cheveux, les ongles, les muqueuses :

Il y a des effets de l’Hydréa sur tous les tissus qui se multiplient rapidement.

La peau a tendance à être plus sèche, cela ne gêne habituellement pas les patients. Il est conseillé d’utiliser des savons doux et d’appliquer régulièrement une crème grasse sur la peau.

Les effets sur les cheveux semblent très rares ( chute ou modification). Il peut y avoir une coloration noire des ongles (5 % des cas) qui gêne un peu sur le plan esthétique, les femmes utilisant dans ces cas des vernis de couleur.

Problème des ulcères de jambes

L’effet le plus ennuyeux sur la peau est l’induction uniquement chez l’adulte (ceci n’a jamais été observé chez l’enfant) d’apparition d’ulcère de jambe( plaie de la cheville tardant à cicatriser).

Ce risque semble plus élevé chez les patients qui ont déjà eu un ulcère de jambe. Celui-ci disparaît à l’arrêt de l’Hydréa, et généralement ne récidive pas si l’on baisse la dose initiale.

Chez les patients drépanocytaires, il n’a pas été observé, contrairement aux autres patients traités pour leucémie, de problèmes d’aphtes dans la bouche.

Les nausées semblent rares et disparaissent à la prise du médicament pendant le repas du soir.

Prise de poids:

Les patients drépanocytaires homozygotes SS sont souvent maigres surtout les plus anémiques.

Ils n’ont que rarement des problèmes d’obésité à l’inverse des patients SC après 40 ans. L’Hydréa modifie le métabolisme de base en diminuant la demande énergétique de l'organisme.

L’amélioration de l’état de santé sous Hydréa fait que, indiscutablement, les patients adultes, et semble-t-il plutôt les femmes, ont tendance à prendre du poids.

Il faut donc proposer aux patients, dans les cas d’augmentation pathologique du poids, de rencontrer une diététicienne qui évaluera selon l’activité du patient le régime adapté sur le plan qualitatif et quantitatif.

En effet, il n’est pas souhaitable qu’une obésité s’installe, source chez l’adulte d’aggravations de problèmes chroniques préexistants sur les hanches, les genoux et les vertèbres.

Incertitudes sur les effets à long terme:

Il existe une incertitude sur les effets à long terme du traitement par Hydréa de provocations de cancers ou de leucémies.

Cet effet cancérigène ou leucémogène semble d’après toutes les études extrêmement faible par rapport à d’autres chimiothérapies.

Cependant, cette incertitude justifie que l’on réserve l’Hydréa uniquement aux formes symptomatiques de drépanocytose, quand il y a des crises fréquentes entraînant plus de 3 hospitalisations par an ou des syndromes thoraciques qui ont un risque de récidiver, de mettre en danger le patient et d’entraîner une insuffisance respiratoire. Aux Etats-Unis, 3 cas de leucémies aiguës ont été rapportés chez des patients drépanocytaires sous Hydréa depuis plus de 5 ans, mais rien ne prouve que c’est l’Hydréa qui en est responsable.

Numéro 34                                        mars 2002

Hydréa et stérilité

L’Hydréa entraîne chez l’adulte jeune de sexe masculin l’arrêt de formation des spermatozoïdes c’est-à-dire l’impossibilité de procréer, tant que l’on prend le traitement.

Dans notre expérience, les spermogrammes se corrigent environ 6 mois après l’arrêt du traitement.

On ne sait pas l’effet de l’Hydréa sur la fertilité des hommes quand le traitement commence dans l’enfance et se poursuit plusieurs années.

Chez l’adulte jeune, pubère, de sexe masculin, on propose systématiquement une cryopréservation (congélation) de sperme avant le début de traitement par l’Hydréa ; ceci pour permettre au cas où, à l’arrêt du traitement le spermogramme ne redeviendrait pas normal, une grossesse par fécondation "in vitro" chez la partenaire du patient. Cependant, il faut savoir que les chances de succès d’une fécondation in-vitro sont actuellement de l’ordre de 20 %.

Dans notre expérience, cette stérilité secondaire est la raison essentielle du refus de ce traitement chez les patients drépanocytaires de sexe masculin, de moins de 40 ans.

Chez les filles, des arrêts des règles ont été décrits, mais semblent rares.

Chez la femme, une grossesse est possible sous Hydréa, mais comme chez l’animal, il y a des effets tératogènes (induction de malformation fœtale).

Il est fortement déconseillé d’avoir une grossesse sous Hydréa.

Une contraception efficace est donc nécessaire en cas de rapports sexuels.

Quand une grossesse survient sous Hydréa, le traitement doit être interrompu rapidement. Si cette interruption est précoce, dès le retard de règles constaté, le risque fœtal semble très faible.

Quand elle intervient plus tard, une interruption médicale de grossesse peut être proposée.

Quand il y a un désir de grossesse, il est conseillé d’arrêter l’Hydréa 3 mois avant. La fertilité des femmes semble non modifiée par l’Hydréa.

Il est clair que l’Hydréa est un traitement d’exception, à réserver uniquement aux formes sévères de drépanocytose c’est-à-dire aux adultes ou aux enfants qui font beaucoup de crises douloureuses ou des syndromes thoraciques aigus.

Ces complications sont source d’hospitalisations fréquentes, de retentissement sur la vie quotidienne (impossibilité de construire un projet scolaire ou professionnel... ).

Chez l’adulte, il y a d’autres indications : les patients qui ont des insuffisances organiques (insuffisance rénale débutante, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque) et qui font de ce fait beaucoup de crises douloureuses ou ont une qualité de vie médiocre du fait d’un essoufflement rapide.

L’Hydréa n’est pas le traitement des accidents vasculaires cérébraux dans la drépanocytose. Dans ces cas rares, la transfusion au long cours permet seule d’éviter la récidive.

Il faut faire un essai loyal de l’Hydréa pendant 6 mois qui sont nécessaires à l’évaluation de l’efficacité de l’Hydréa sur l’induction de l’hémoglobine fœtale. Cependant il n’y a pas de corrélation stricte entre l’effet clinique d’amélioration et les effets biologiques. Cela veut dire qu’un patient peut avoir un bénéfice net sur la réduction des crises sans que l’hémoglobine F monte. Au terme des 6 mois, le patient décidera s’il continue le traitement. La dose sera augmentée tous les 2 mois pour obtenir un taux normal de globules blancs.

En France, il n’y a pas d’autorisation de mise sur le marché de l’Hydréa dans la drépanocytose contrairement à ce qui existe aux Etats-Unis.

Cela implique que l’Hydréa ne peut pas être prescrit par n’importe quel médecin, mais uniquement les médecins qui ont une bonne connaissance de la drépanocytose, qui suivent plusieurs drépanocytaires.

L’Hydréa reste un traitement d’exception, qui ne peut convenir à tout drépanocytaire.

Il y a eu une démarche du Dr Marianne De MONTALEMBERT et d’autres spécialistes impliqués dans la drépanocytose pour obtenir que l’Hydréa ait l’autorisation de mise sur le marché au titre des maladies orphelines, en France.

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L’avantage qu’il y ait une reconnaissance de l’autorisation de mise sur le marché dans la drépanocytose est qu’il y aura une forme adaptée à l’enfant en sirop comme cela existe aux Etats-Unis (actuellement, chez l’enfant, on utilise les gélules de l’adulte et la dose est calculée par semaine).

Effet de l’Hydréa dans la drépanocytose

Dans l’étude publiée en 1995 concernant 300 patients aux Etats-Unis, il y a un effet net de l’Hydréa sur la réduction des crises douloureuses (réduction de 5 à 2 crises en 6 mois) réduction de 4 syndromes thoraciques aigus à 1.

Récemment, il a été démontré un bénéfice net dans le groupe traité depuis plus de 8 ans par l’Hydréa, dans la réduction des complications graves et de la mortalité au-delà de 30 ans, et dans l’amélioration de la qualité de vie.

Chez l’enfant, les effets sont encore plus marqués concernant la réduction des crises douloureuses et des syndromes thoraciques aigus, de l’amélioration de la tolérance à l’effort, des capacités scolaires.

Un grand nombre de patients voient ainsi leur vie transformée par la réduction de la fatigue, une gêne moindre dans les gestes de la vie quotidienne et la réduction des douleurs.

Expérience de Créteil (Henri Mondor)

A l’hôpital Henri Mondor, plus de 80 patients drépanocytaires prennent l’Hydréa.

Plus de 60 sont homozygotes SS. Il y a 2 fois plus de femmes sous Hydréa que d’hommes; l’annonce de la stérilité sous Hydréa est vécue souvent comme impossible à accepter. Les parents d’enfants drépanocytaires qui ont accepté l’Hydréa pour leur enfant très malade sont prêts à accepter les risques pour l’avenir, tant la vie de leur enfant a été transformée par l’Hydréa..

Expérience multicentrique pédiatrique française

Le Dr Mariane de Montalembert qui a coordonné le registre pédiatrique en France indique que 160

enfants drépanocytaires (âge moyen 9 ans ) ont bénéficié d’un traitement par l’Hydréa, pendant une durée moyenne de 3 ans

La très grande majorité des enfants est améliorée par ce traitement, avec très peu d’effets secondaires. En particulier, la croissance n’est pas modifiée par l’Hydréa. Il y a 7% d’échecs secondaires c’est à dire que cette minorité d’enfants refait, au fil du temps, des crises douloureuses comme avant. Il n’y a pas d’explications claires quant à ces échecs.

Pour le moment, il n’y a pas de traitement par voie orale qui soit aussi efficace que l’Hydréa dans la réduction des crises douloureuses et des complications graves pulmonaires dans la drépanocytose.

L’Hydréa représente vraiment une alternative à la transfusion dans ces formes graves.

Les indications de la transfusion sont devenues moins fréquentes depuis que l’Hydréa s’est révélée aussi active avec beaucoup moins de toxicité à court et moyen terme ( la surcharge en fer secondaire à la transfusion reste la complication majeure de ce traitement avec nécessité d’un traitement lourd par perfusions de Desféral).

Le resveratrol

La recherche de molécules non chimiothérapiques agissant comme l’Hydréa avance.

Le resveratrol, molécule extraite du raisin rouge, présente dans le vin de Bordeaux, semble avoir sur les cultures de cellules drépanocytaires in vitro la même action sur l’induction de l’hémoglobine fœtale que l’Hydréa.

Nous allons probablement proposer aux patients suivis à Henri Mondor un essai ouvert dès que la molécule sera disponible.

Dr Dora BACHIR.